Форма о нежелательном явлении

Информация о пациенте


Информация о назначившим лечение

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НЯ

НЯ, предположительно связанное с приемом препарата

Дополнительная информация о НЯ

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев
(включая препараты и БАДы, которые Вы принимаете самостоятельно)

Перечислите сопутствующие заболевания